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工 伤 认 定 申 请 表

2018年7月4日  沛县律师   http://www.pxhtjfls.cn/
  工 伤 认 定 申 请 表
  编号:
  申请人
  联系地址
  联系电话
  申请时间
  受伤害职工姓名
  性别
  出生年月
  身份证号码
  申请人与受伤害职工关系
  用人单位
  
  工作单位养老保险编码
  受伤害职工
  家庭详细地址
  联系电话
  邮政编码
  职业、工种或工作岗位
  参加工作时间
  申请工伤或视同工伤
  事故发生时间
  诊断时间
  伤害部位或疾病名称
  接触职业病危害时间
  接触职业病危害岗位
  职业病名称
  受伤害经过简述(可附页):
  受伤害职工或亲属意见:
  签字
  年  月  日
  用人单位意见:
  法定代表人签字
  印章
  年  月  日
  劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:
  印章
  年  月  日
  备注:(填写要求详见填表说明)


文章来源:沛县律师

律师:宋律师[江苏]

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